Организационные формы гериатрической помощи населению. Организация работы геронтологических центров Геронтологические центры содержат

Реабилитация - это система государственных, социально-экономических, медицинских, профессиональных, педагогических, психологических и других мероприятий, направленных на предупреждение развития патологических процессов, приводящих к временной или стойкой утрате трудоспособности; на эффективное и раннее возвращение больных и инвалидов в общество и к общественному труду. Реабилитация представляет сложный процесс, в результате которого у пострадавшего создается активное отношение к нарушению его здоровья и восстанавливается положительное отношение к жизни, семье и обществу. Концепция реабилитации включает профилактику, лечение и приспособление человека к жизни и труду после болезни на основе личностного подхода.

Как подчеркивает М.М. Кабанов, основой реабилитации является единство биологических и психолого-социальных воздействий; разноплановость усилий при организации ее мероприятий; обязательное обращение к личности больного с использованием отношений сотрудничества в процессе реабилитации;

ступенчатость или последовательность мероприятий, где предыдущие подготавливают почву для последующих воздействий.

Само направление реабилитационной медицины - достаточно молодое. Оно стало возможным лишь на определенном этапе научно-технического прогресса, достижение которого настолько расширили медицинские знания о здоровье, что практическое здравоохранение вплотную подошло к проблемам реабилитации. Рассматривая место реабилитации в системе лечебно-профилактических мероприятий, необходимо отметить, что указать четкую грань между лечением и реабилитацией невозможно, так как многие мероприятия одновременно являются и лечебными, и реабилитационными. Таким образом, реабилитация в такой же степени является частью лечебного процесса, как и лечебный процесс - частью реабилитации.

Основные принципы реабилитации:

Раннее начало проведения реабилитационных мероприятий, которые, органически включаясь в основную терапию, должны её дополнять и обогащать.

Этапность реабилитации.

Преемственность и непрерывность реабилитационных мероприятий как одно из основных и обязательных условий эффективности лечения.

Комплексный характер реабилитации.

Индивидуальный подход к составлению программ реабилитации. Для каждого пациента должен быть установлен его индивидуальный профиль:

факторы риска, физические и психические особенности, эмоциональные реакции на заболевание. Программа и персонал, ее выполняющий, должны учитывать индивидуальные черты и специфические потребности каждого больного, которые могут повлиять на исход реабилитации.

На каждом этапе реабилитации составляется программа, цель которой состоит в выявлении резервных возможностей организма и помощи больному в достижении наивысшего уровня трудоспособного состояния.

В каждой реабилитационной программе, имеется несколько составляющих: психологическая, социально-экономическая, профессиональная, медицинская.

Психологическая составляющая включает в себя исследование психофизиологии, интеллектуально-мнестических, личностных особенностей и системы отношений пожилых людей с целью их восстановления, поддержания и коррекции. Также предусматривается консультативная работа с родственниками пациентов.

К принципам психокоррекционной работы можно отнести следующие:

групповой подход;

улучшение настроения;

уменьшение тревоги;

повышение самооценки;

возможность самореализации;

мотивация к социальной активности;

повышение коммуникативных способностей;

адаптация в актуальном состоянии.

Учитывая психологические особенности пожилого и старческого возраста, предпочтение отдается групповым формам работы.

Психологическая реабилитация при любых соматических заболеваниях направлена на различные уровни психической организации больного и психологические компоненты, включающиеся в этиопатогенез заболевания.

Воздействия на невротический компонент соматического заболевания. Функционально-динамические изменения сопровождают все соматические заболевания. Наиболее ярко проявляясь на начальных этапах заболевания, невротический компонент может усугубляться в дальнейшем, прежде всего, у больных с определенными преморбидными личностными особенностями. Психотерапевтическое воздействие на указанном уровне играет симптоматическую роль.

Воздействие на психический компонент комплекса этиологических факторов. С учетом того, психический фактор ИБС является важным, хотя и не единственным этиопатогенетическим механизмом, психологическая коррекция приобретает существенное значение. И в данном случае направлена на восстановление тех элементов системы отношений пациента, которые определяют возникновение участвующего в этиопатогенезе заболевания психического стресса, либо развитие в связи с последним невротических наслоений. В этом случае психокоррекция может рассматриваться как составная часть патогенетической терапии.

Воздействие на личность больного с целью изменения ее реакции на болезнь, коррекции «масштаба переживания болезни», улучшение ее функционирования в новых условиях соматического заболевания. Конкретная форма психологической реабилитации должна определяться

особенностями личности больного, его возрастом, интеллектуальным уровнем, степенью осведомленности о заболевании, оценкой своего состояния, отношением к лечению, установками на будущее.

Традиционно большое внимание уделяется диагностике и коррекции познавательных процессов у пожилых людей. Разработанная нами программа групповой психологической коррекция познавательных процессов включает занятия, направленные на улучшение процессов памяти, внимания и мышления таких пациентов.

Во время первичного диагностического исследования с помощью простых вопросов и экспериментально-психологических методик выявляется исходный уровень психических функций. Затем проводятся собственно коррекционные занятия. Они включают:

ритуал приветствия,

самооценку оценку настроения до и после занятия,

упражнения разминки,

построение логических цепочек, ассоциаций,

проверку домашнего задания,

обсуждение занятия,

ритуал прощания.

Оценка эффективности занятий проводится с помощью повторного экспериментально - психологического исследования после завершения курса тренингов.

Данная программа, кроме стабилизации и улучшения познавательных функций, улучшает эмоциональное состояние и самооценку пожилых людей, а также повышает их коммуникабельность и социальную адаптацию.

Социально-экономическая составляющая затрагивает аспекты изменения образа жизни. Пациент должен владеть информацией об уровне возможных физических нагрузках, питании, воздействии факторов риска, необходимости устранить вредные привычки, о приёме медикаментов и т. д.

Профессиональная составляющая направлена на восстановление нарушенных в результате повреждения или заболевания производственных навыков, при утрате профессиональной трудоспособности стойкой или частичной - больной может быть подготовлен к обучению новой профессии.

Медицинская составляющая программы реабилитации является основной и представляет комплекс лечебных мероприятий, направленных на восстановление у пациента физиологических функций и выявление резервных возможностей его организма для дальнейшего обеспечения активности самостоятельной жизни.

Медицинская реабилитация осуществляется как средствами традиционной медицины, так и альтернативной. К последней относятся лечебная физкультура; физиотерапия; трудотерапия и бытовая реабилитация; диетотерапия; фитотерапия; рефлексотерапия; мануальная терапия; аромотерапия; биорезонансная терапия; психотерапия и психокоррекция.

Определены следующие особенности реабилитации в гериатрии:

Процессы реадаптации в пожилом возрасте идут медленнее, поэтому реабилитация требует большего времени.

Компенсаторные возможности ограничены, поэтому реабилитационные программы должны быть адекватны им.

Предпочтение в медицинской реабилитации пожилых людей отдаётся немедикаментозным видам восстановительного лечения, так как с возрастом быстрее развивается интоксикация и аллергизация. Наряду с традиционными методами физиотерапии, лечением магнитным полем, теплолечением, водолечением, классическим массажем, лечебной физкультурой - в реабилитационную программу включены: трудотерапия, групповые и индивидуальные формы психокоррекции и психотерапии.

Трудотерапия -- активный метод восстановления и компенсации нарушенных функций при помощи различной работы, направленной на создание полезного продукта. Благоприятное влияние труда в системе реабилитационных мероприятий является клинически установленным фактом. При трудотерапии сам процесс функционирования пораженной системы выступает в качестве лечебно-восстановительного фактора. Трудовые движения и операции стимулируют физиологические процессы, вызывают гармоничную работу основных систем пациента, мобилизуют его волю, дисциплинируют, улучшают концентрацию внимания, повышают настроение, освобождают от мыслей о болезни, стимулируют психическую активность, направляя её в русло предметной, осмысленной, результативной и дающей удовлетворение деятельности.

По основным задачам, средствам и методам различают следующие виды трудотерапии.

Общеукрепляющая трудотерапия. Является средством повышения общего жизненного тонуса пациента и создает психологические предпосылки для реадаптации.

Бытовая трудотерапия . Проводится с пациентами, перенесшими острое нарушение мозгового кровообращения; осложненное парезами различной степени тяжести, и с пациентами, страдающими старческим слабоумием. Занятия по бытовой реабилитации следует начинать как можно раньше, так как её цель -- устранение беспомощности пациента путем последовательного обучения различным дифференцированным по сложности действиям в сфере самообслуживания.

Восстановительная трудотерапия. Цель - воздействие на поврежденную часть тела, орган или систему для восстановления нарушенной патологическим процессом функции с помощью соответственно подобранных видов трудовой деятельности. Подбор трудовых операций существенная задача дифференциальной восстановительной трудотерапии.

Развлекательная трудотерапия. Её цель -- уменьшение выраженности отягощающих факторов, обусловленных вынужденным продолжительным пребыванием в постели или в лечебном учреждении. Имеет самые разнообразные формы, может носить как развлекательный, так и познавательный характер; строится с учетом индивидуальных интересов и склонностей пациентов. Трудотерапия занятостью является переходным этапом к основным видам трудотерапии или дополняет её.

Трудотерапия, по праву, достойна более широкого использования в реабилитации пожилых людей. Привлекательность метода в простоте применения и невысоких материальных затратах при организации; доступности использования на всех этапах реабилитации; разнообразии, которое обеспечивается большим количеством упражнений в результате сочетания разных трудовых движений и операций; хорошей сочетаемости с любым направлением лечения.

Аромотерапия - применение натуральных эфирных масел с лечебной и профилактической целью. Эфирные масла -- это душистые, легколетучие вещества, которые добывают из корней, листьев, фруктов, цветов. Проникая в клетки организма, эфирные масла заставляют её «вспомнить», как она функционировала, будучи здоровой, в результате чего клетка восстанавливает сама себя.

Выбор масла обусловлен спектром его действия. При использовании смеси выбираются масла с однонаправленным действием, потенцирующие друг друга.

Лечебная физкультура занимает центральное место в физической реабилитации пожилых как наиболее биологически обоснованный метод лечения. Регулярные занятия оказывают положительное влияние на работу всех органов и систем.

Сердечно-сосудистая система - тренированное сердце обладает большими резервными возможностями; снижается риск сердечно-сосудистых заболеваний.

Дыхательная система - более активное использование тканями организма кислорода; замедление процессов снижения эластичности легочной ткани.

Обмен веществ -- содержание в крови холестерина, триглицеридов меняется в лучшую сторону; улучшается обмен сахара.

Психическая сфера - активизация умственной деятельности; благотворное влияние на настроение; уменьшение тревоги, повышение интереса к окружающему миру; формирование адаптационных механизмов.

Благодаря лечебной физкультуре сокращается число типичных заболеваний пожилого возраста. Поддержание самостоятельности в повседневной жизни зависит, прежде всего, от подвижности, которая в свою очередь, определяется работоспособностью мышц, костей, суставов. Прочность суставов и костей зависит от эластичности связок и сухожилий, которая улучшается упражнениями. Плохая осанка ограничивает подвижность суставов из-за потери эластичности мышцами и связками. Всё это в значительной степени снижает двигательную активность. Физические упражнения помогут развить силу, гибкость, выносливость, что важно для человека, ведущего независимый образ жизни.

Разработка новых методик, улучшающих функциональное состояние различных систем организма человека для предотвращения травматизма и развития различных патологий, является актуальной проблемой современности. В последние годы в реабилитации с успехом используется методика БОС. Она позволяет индивидуально программировать параметры тренировки на специальных приборах, которые передают информацию о работе того или иного органа и системы в виде звуковых, световых или игровых сигналов. Это дает возможность пациенту самому осуществлять контроль за качеством выполняемой работы; активно участвовать в собственной реабилитации; повышает его самооценку; положительно влияет на эмоциональное состояние. Важным средством медицинской реабилитации пожилых людей являются психотерапия и психологическая коррекция. Они наиболее адекватны целям, направленным на восстановление личного и социального статуса больных путем опосредования через личность лечебно-восстановительных воздействий.

Психологическая коррекция - это направленное психологическое воздействие на определенные психологические структуры с целью обеспечения полноценного развития и функционирования индивида. Психологическая коррекция как направленное психологическое воздействие реализуется не только в медицине, но и в других сферах человеческой деятельности. Она также является важным психопрофилактическим инструментом. Психотерапия представляет собой вид межличностного взаимодействия, при котором пациенту оказывается профессиональная помощь психологическими средствами при решении возникающих у него проблем или затруднений психологического характера. Психотерапия в геронтологической практике представляет комплекс психотерапевтических мер, направленных на восстановление и активизацию телесных, психических и социальных функций, навыков и возможностей, а также на решение конкретных проблемных ситуаций, с которыми пациент пожилого возраста не может справиться самостоятельно. В гериатрических клиниках и специальных заведениях для пожилых людей применяются групповые психотерапевтические методы. Целью групповой психотерапии лиц пожилого возраста являются привлечение их к социальному воздействию, повышение самооценки, усиление независимости, ориентация на постоянно меняющуюся реальность. Используются различные групповые техники: групповая дискуссия, музыкальная терапия, танцевальная терапия, психогимнастика и другие. Большое значение в геронтопсихологической практике имеет семейное консультирование.

Психокоррекция и психотерапия являются важными составляющими медико- психологической реабилитации, направленными на полное или частичное восстановление личного и социального статуса пациента.

Групповые формы психотерапии можно считать наиболее адекватным методом психологической реабилитации в гериатрии. Групповая психотерапия больше, чем какой-либо другой метод психосоциального воздействия, способствует восстановлению системы отношений пожилых пациентов с микросоциальным окружением, приведению ценностных ориентации в соответствие с образом жизни. Можно выделить два вида групповых методов психотерапии и социотерапии в реабилитации.

Терапевтические процедуры, направленные на социальное поведение пациента, его коммуникабельность, способность к самореализации, разрешению психологических и преодолению социальных конфликтов.

Оптимальная организация социальной структуры коллектива пациентов, имеющая в основе так называемые средовые группы: функциональные группы, клуб пациентов. Эти социально-терапевтические группы ориентированы на социальную активацию пациентов и их приобщение к жизни в обществе, способствуют тренировке общения и прививают пациентам навыки адекватного поведения. Они обеспечивают коррегирующий социальный климат, позволяющий заново пережить межличностные связи.

Устойчивая тенденция увеличения доли пожилых и пре­старелых в структуре населения, больных хроническими за­болеваниями и длительно болеющих, инвалидов, особеннос­ти их образа жизни с вытекающими социально-экономичес­кими проблемами отражают важные аспекты при организации геронтологической помощи.

«Демографическая революция» способствовала увеличе­нию категории населения, которые имеют наибольший риск ухудшения здоровья, экономического и социального состоя­ния, и в конечном счете будут нуждаться в социальной защи­те. Это так называемые группы риска, к которым могут быть отнесены:

· престарелые, живущие одиноко;

· престарелые жен­щины, одинокие и вдовы;

· изолированно живущие престаре­лые;

· бездетные престарелые;

· престарелые, страдающие тяже­лыми заболеваниями или физическими недостатками;

· преста­релые, вынужденные жить на минимальное государственное или социальное пособие или даже на еще более незначитель­ные средства;

· лица в возрасте 80 – 90 лет и старше.

Пожилые люди в большей степени подвержены воздей­ствию окружающей среды, более чувствительны к психоло­гическим воздействиям, часто живут в плохих жилищных условиях, получают медицинскую и социальную помощь низ­кого качества. С возрастом увеличиваются потребности в ус­лугах различного рода, в то время как способность людей к активной деятельности в повседневной жизни и независимос­ти снижаются. Организация ухода за престарелыми людьми порождает проблему растущих расходов на государственные программы социального обеспечения и ложится непосильным бременем на общество.

Особенности заболеваний у пожилых людей, имеющие значения для оказания социально-медицинской помощи, про­являются во множестве патогенетических нарушений, в спе­цифичности проявления болезни, быстром ухудшении обще­го состояния при отсутствии лечения, высокой частоте ослож­нений, необходимости поддерживающей помощи на протяжении длительного времени. Это подчеркивает необхо­димость интеграции медицинской и социальной служб.

Существующая государственная система социальной за­щиты пожилых и старых людей остается в большинстве своем на уровне социально-бытового обслуживания, ограничиваясь оказанием неотложной социальной поддержки разового ха­рактера, предоставлением мест для постоянного проживания нуждающимся в постоянном уходе в

домах-интернатах, пан­сионатах, отделениях ночного или дневного пребывания, орга­низацией ритуальных услуг.

Европейский региональный комитет ВОЗ, обсуждая не­обходимость изменения политики социальных служб и ор­ганов здравоохранения в связи со старением населения, от­мечает, что одна из важнейших областей деятельности, касающейся оказания помощи престарелым, – это реаби­литация.

Углубление и специализация социальной работы, откры­тие реабилитационных центров, оказывающих поддержку и социально-медицинскую помощь людям пожилого возраста, ставят перед специалистами социальной работы необходи­мость решения многих вопросов оказания интегрированной помощи, переосмысления концепции охраны здоровья в сис­теме социальной сферы.

Рассматривая человеческое сообщество как сложную са­моразвивающуюся биосоциальную систему, следует признать, что социальная патология является отражением биологичес­кой и социальной формы дисгармоничного развития общества. Антропоэкологический подход к проблемам социальной пато­логии базируется на системообразующем интегративном прин­ципе изучения и познания причинно-следственных взаимосвя­зей в организме человека и среде его обитания.

Одним из важнейших путей гармонизации общественно­го развития выступает реабилитация, рассматриваемая как биосоциальная система. Лица, принадлежащие к различным группам населения, в большей или меньшей мере нужда­ются в реабилитации постольку, поскольку они имеют физи­ческую, психическую, образовательную, профессиональную, социальную и иную депривацию.

Отечественная и мировая наука накопила достаточно об­ширный теоретический и практический материал по реабилитологии. Однако актуализация этого материала применитель­но к социальной работе в геронтологии, непосредственно свя­занной с жизнедеятельностью пожилого человека, его образом жизни и разнохарактерными по содержанию факторами здоро­вья, остается недостаточной, прежде всего из-за отсутствия комплексных исследований и связей научных разработок при изучении различных компонентов, этапов реабилитационного процесса с учетом их биосоциального единства.

Рассматривая реабилитацию как действие по устранению ограничений жизнедеятельности, следует выделить основные параметры функционирования пожилых:

· повседневную дея­тельность;

· психическое и физическое состояние;

· социальный и экономический статус.

Реабилитация пожилых должна учитывать те потребнос­ти, которые необходимы конкретному человеку, и должна базировать­ся на принципе оказания помощи по месту жительства как наиболее целесообразному, эффективному и поддерживающе­му подходу в медико-социальном обслуживании, в отличие от стационарных форм реабилитации.

Социально-медицинская помощь пожилым рассматрива­ется как взаимосвязанные компоненты различных форм со­трудничества между системами здравоохранения и социаль­ной защиты.

Реабилитация пожилых людей представляет собой единый организационно-методический процесс, ориентированный на личность и ее проблемы, где медицинские, психологические, социальные и другие факторы являются составными частями целостной системы. Разделение реабилитационного простран­ства и закрепление его за определенными ведомствами не обес­печивает достижения конечной цели реабилитации и приво­дит к распылению сил и в системе здравоохранения и в соци­альном обеспечении.

Комплексное воздействие на организм, использование ап­робированных методик из различных естественно-научных и гуманитарных областей знаний с активным уча

стием самого пациента позволяют уменьшить возможность инвалидизации пожилых и продлить активную жизнь в привычной микросо­циальной среде.

Достижение целей гериатрической реабилитации (реакти­вации, ресоциализации, реинтеграции и духовного обновле­ния) обеспечивает комплексное воздействие на пожилого че­ловека для возобновления активной повседневной жизни в своей среде, выхода из состояния изоляции, вызванного дли­тельной болезнью, и полноценного участия в нормальной жизни. Реабилитация обеспечивает сохранение или восстановле­ние самостоятельности престарелых в физическом, психоло­гическом и социальном отношениях. Духовная реабилитация восстанавливает способность адекватно определить жизнен­ную цель, переосмыслить нравственные ценности, дает воз­можность (в том числе с помощью церкви) подготовиться к завершению своего жизненного пути.

В геронтологии процесс реабилитации непосредственно связан со средой нахождения индивида, и поэтому индивиду­альная программа реабилитации будет не эффективной, если не реабилитировать окружение.

Реабилитация рассматривается как сложный индивиду­альный процесс, в который входят:

· постоянно поддерживающее лечение;

· сохранение функционирования основных систем жизнеобеспечения;

· выведение пожилого человека из психической деп­рессии;

· восстановление способности к адекватным возможнос­тям трудовой деятельности.

Реабилитационные мероприятия направлены на поддер­жание или восстановление утраченной психологической и эко­номической независимости, улучшению эмоционального бла­гополучия и предотвращения перехода нарушений здоровья в инвалидность.

Социальные геронтологи выделяют науку геронтологического ухода, в которой рассматриваются три аспекта: диагнос­тику, вмешательство, результаты.

Диагностика в процессе ухода представляет собой полу­чение клинической информации об индивидуальных, семей­ных или общинных реакциях на актуальные или потенциаль­ные медико-социальные проблемы пожилых людей.

Вмешательство состоит из пяти важных областей:

1) информирования пожилых людей о развивающихся внутренних процессах при старении, об источниках социальной поддержки и др.;

2) пропаганды физической активности (жизненного стиля пожилых): правильного питания в позднем возрасте, преодоления сидячего образа жизни;

3) облегчения страданий пожилых, улучшения состояния, дополнения функций;

4) воздействия на окружающую среду, в том числе на социополитические процессы, по возможности сдерживания негативного влияния социальных, экономических и политических факторов на функционирование и благополучие пожилых;

5) улучшения способностей к самопомощи путем передачи необходимых знаний в области самонаблюдения для раннего выявления заболевания и применения приемов самопомощи.

Результаты геронтологического ухода заключаются в ус­пешном управлении изменениями, наступающими в позднем периоде жизни, эмоциональном благополучии, обретении но­вых навыков и ролей, новых отношений и способностей, жиз­ненных установок.

Современная реабилитация предупреждает опасность ухудше­ния здоровья, замедляет процесс резкого старения, поддерживает и стимулирует угасающие функции организма. Реабилитация изме­няет психическое и физическое состояние, возрождает желание и волю к жизни, способствуя достижению престарелыми независимо­сти в обществе. Своевременно и рационально проводимые реаби­литационные мероприятия способны поддерживать функционирова­ние организма на уровне, достаточном для достижения независимо­сти в обществе.

03 Мая 2011

О комплексном подходе к оказанию медицинской и социальной помощи пожилым людям
А.С.Грачева,
зам. начальника отдела организации контроля качества медицинской помощи населению Росздравнадзора
Журнал «Российские аптеки»
Опубликовано на сайте

Статья посвящена актуальной проблеме организации медицинской и социальной помощи людям пожилого и старческого возраста, содержит примеры позитивного зарубежного и отечественного опыта в данной сфере за последние 20 лет. Кратко изложены особенности течения заболеваний у этой категории пациентов и принципы гериатрической фармакологии.

Достаточно резкие изменения в демографической структуре общества в последние годы, обусловленные процессом старения населения, вызывают закономерный интерес к социальным и медицинским проблемам пожилых людей.
В Принципах ООН в отношении пожилых людей «Сделать полнокровной жизнь лиц преклонного возраста» определены роль и место престарелых людей в обществе, включающие обеспечение независимости, ухода, участия в социальном развитии, возможности в реализации своего внутреннего потенциала (резолюция Генеральной Ассамблеи ООН 40/91).

Демографическое старение населения – увеличение доли пожилых и старых людей в общей численности населения, которое еще два десятилетия тому назад рассматривалось как феномен, относящийся исключительно к развитым странам, в настоящее время охватывает практически весь мир. По литературным данным, в 2000 г. численность этой части населения достигла 590 млн. человек, а к 2025 г. количество пожилых людей планеты достигнет 1 млрд. человек .

В связи с тем, что в России ускорились темпы старения, возникла необходимость в углубленном изучении различных факторов, связанных с этим явлением, тем более что старение населения страны сопровождается драматическими изменениями в состоянии здоровья граждан. Поиск новых путей межведомственного взаимодействия и рациональных форм организации медицинской помощи пожилым людям отвечает принципам реструктуризации системы здравоохранения .

В Российской Федерации практически пятую часть (18%) всего населения страны, около 30 млн. человек, составляют люди пенсионного возраста, в их числе около 11% (3,2 млн.) составляют люди старше 80 лет.

Ожидается, что к 2015 г. каждый третий из числа пожилых людей будет относиться к группе самых старых (от 75 лет). Постарение населения наиболее выражено в европейской части России (Северо-Западный, Центральный, Волго-Вятский, Центрально-Черноземный районы).

Такая тенденция потребует дальнейшего развития не только геронтологии, но и гериатрической службы, в частности гериатрической фармакологии. Геронтология и гериатрия – область медицинской и биологической науки, включающая в себя изучение процессов старения, причин возникновения, механизмов развития и особенностей течения болезней в старших возрастных группах.

Учитывая необходимость оказания помощи пожилым людям, как отечественные, так и зарубежные авторы и организации начали уделять значительное внимание этой проблеме. За рубежом вскоре после Второй мировой войны были созданы национальные ассоциации геронтологов и гериатров, образовавшие в 1950 г. Международную ассоциацию геронтологов (МАГ).

На всемирных ассамблеях ООН по старению (1982, 2002) были одобрены комплексы мероприятий по социальной защите и помощи пожилым. Геронтологическая помощь стала рассматриваться как медико-социальная проблема. Были созданы крупные геронтологические центры в ряде городов Европы и Северной Америки .
В нашей стране первое городское общество геронтологов было создано в 1957 г. в Ленинграде. В дальнейшем был организован головной НИИ геронтологии АМН в Киеве и учреждено Всесоюзное общество геронтологов и гериатров. Началась работа по созданию кафедр гериатрии с целью подготовки врачей-гериатров, однако стройную систему гериатрической помощи в то время создать не удалось.

В Российской Федерации гериатрическая служба начала планомерно создаваться лишь с конца 80-х – начала 90-х гг. Интенсификации этой работы способствовало объединение отечественных геронтологов и гериатров в Геронтологическое общество РАН (1994), которое впоследствии было принято в состав МАГ.

Особенности течения заболеваний у лиц пожилого и старческого возраста

Развитие гериатрии (клинической геронтологии) направлено на изучение особенностей диагностики, лечения и профилактики заболеваний в пожилом старческом возрасте. Старение населения делает актуальной проблему оказания медицинской и социальной помощи лицам пожилого и старческого возраста, около 80% которых страдают множественной хронической патологией .

Течение многих заболеваний у больных пожилого и старческого возраста имеет свои характерные особенности. Так, в структуре заболеваемости пожилых людей основное место занимают ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь, сахарный диабет, болезни органов дыхания, заболевания опорно-двигательного аппарата. При этом у пациентов редко выявляется лишь одно заболевание – значительно чаще обнаруживается сочетание трех, четырех, а иногда и более заболеваний, что создает дополнительные трудности в лечении и ухудшает прогноз в отношении выздоровления.

Многие распространенные заболевания могут протекать у пожилых больных скрыто, без четких клинических симптомов, одновременно сопровождаясь склонностью к развитию серьезных осложнений.

Так, инфекционные и воспалительные заболевания у пожилых больных нередко не сопровождаются повышением температуры тела, что обусловлено сниженной реактивностью организма. Одним из частых сопутствующих проявлений заболеваний у людей пожилого и старческого возраста является боль, значение которой зачастую недооценивается, не диагностируется своевременно и, как следствие, не лечится. Стертыми иногда оказываются и клинические симптомы острых хирургических заболеваний, что приводит к запоздалому началу лечения. Эти трудности порой связаны еще и с тем, что сам больной пожилого возраста подчас не может четко провести границу между здоровьем и болезнью, объясняя возникшее недомогание чисто «возрастными» причинами. Сочетание у одного и того же пожилого человека нескольких заболеваний, утяжеляющих его состояние, делает нередко невозможным проведение полноценного обследования.

Принципы гериатрической фармакологии

Считается, что в среднем у одного пациента старше 60 лет обнаруживается четыре-пять различных болезней, что закономерно сопровождается увеличением потребления таким пациентом разнообразных лекарственных средств. Однако в организме пожилых людей чаще всего изменяются фармакодинамика и фармакокинетика препаратов, отмечается значительно большая частота их побочных действий. Незнание врачом этих особенностей может усугубить течение болезни у пожилых пациентов. Поэтому уже сейчас весьма актуальной задачей является овладение медиками различных специальностей основами гериатрической фармакологии.

Особенности действия лекарственных препаратов у лиц пожилого возраста также создают сложности в лечении этих пациентов. Врач должен иметь четкое представление о принципах дозирования лекарственных средств в гериатрии, об особенностях взаимодействия препаратов, о путях повышения устойчивости организма пожилых людей к нежелательному воздействию медикаментов. Вопрос о назначении того или иного лекарственного препарата должен решаться лишь после всестороннего анализа его воздействия на организм пожилого пациента. Одним из правил гериатрической фармакотерапии является строгая индивидуализация доз. В самом начале лечения препараты назначают в дозах, уменьшенных примерно в 2 раза по сравнению с таковыми для больных среднего возраста. И только постепенно повышая дозу, устанавливают индивидуальную переносимость препаратов. По достижении лечебного эффекта дозу уменьшают до поддерживающей, которая, как правило, тоже ниже дозы, назначаемой пациентам среднего возраста. Способ приема лекарства должен быть как можно проще и понятнее для пациента. По возможности следует избегать назначения жидких лекарственных форм, так как из-за ослабленного зрения и тремора рук пожилые больные испытывают затруднения при их дозировке. Кроме того, отсутствие четкого контроля за герметичностью флакона может привести к изменению концентрации препарата, его загрязнению или порче. В стационаре медперсонал особое внимание должен уделять контролю за своевременным приемом назначенных лекарств, так как пожилые и старые люди нередко забывают принять лекарство вовремя или, наоборот, принимают его повторно, не дожидаясь назначенного времени.

У пожилых людей наряду с уменьшением количества рецепторов нервной ткани одновременно отмечается функциональное истощение и снижение ее реактивности. Это способствует развитию трудно прогнозируемых, нетипичных, неадекватных количеству вводимого препарата и даже парадоксальных реакций. В результате структурных возрастных изменений слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта нарушается всасывание лекарственных препаратов, что снижает лечебный эффект. Кроме того, возрастные изменения печени и почек способствуют тому, что лекарственные средства и продукты их метаболизма медленно выводятся из организма. Это способствует кумуляции препарата и развитию различных побочных эффектов. В связи с этим необходимо сначала назначать небольшие дозы препарата, с последующим индивидуальным повышением дозы в зависимости от переносимости .

Согласно медицинской статистике, риск возникновения побочных эффектов у пациентов старше 60 лет в 1,5 раза выше, чем у молодых. А у больных 70–79-летнего возраста неблагоприятные реакции на введение лекарств развиваются в 7 раз чаще, чем у пациентов 20-29 лет. Люди пожилого и старческого возрастов в 2-3 раза чаще, чем молодые и среднего возраста, госпитализируются по поводу побочных действий препаратов. А наибольшее число смертельных исходов, связанных с нерациональной фармакотерапией, приходится на возрастную группу 80-90 лет.

Следует подчеркнуть, что лекарственные препараты, назначенные пожилым людям без учета особенностей гериатрической фармакотерапии, могут причинить гораздо больший вред, чем сама болезнь, для лечения которой их применяют.

В связи с особенностями физиологических и патологических процессов в пожилом возрасте, необходимостью специфичного подхода к ведению пациентов старших возрастных групп еще в начале прошлого столетия делались попытки выделения гериатрии и соответствующей специальности врача-гериатра в отдельную клиническую дисциплину. Однако специальность врача-гериатра была введена лишь в 1994 г. и место данного специалиста в системе первичного звена здравоохранения пока определено недостаточно четко, в связи с чем его функциональные обязанности не реализуются в полной мере.

Возможности последипломного образования по геронтологии и гериатрии также ограничены. Поэтому большинство проблем, связанных с диагностикой, лечением и реабилитацией пожилых больных, по-прежнему приходится решать врачу-терапевту, от которого требуются общеклиническая подготовка, умение решать смежные, междисциплинарные вопросы. Между тем, как показывает опыт, врач-терапевт при ведении пожилого больного обращается за помощью к врачам узких специальностей. Происходит своеобразное перераспределение врачебных обязанностей, в результате чего пожилой больной в зависимости от характера и числа болезней (или синдромов) становится объектом внимания врачей различных специальностей, каждый из которых, как правило, занимается лечением «своей» патологии, утрачивая видение пожилого больного в целом с его особенными гериатрическими проблемами.

Нередко больным пожилого и старческого возраста назначаются малоинформативные, обременительные для их возраста и состояния, а порой и дорогостоящие диагностические исследования. В то же время оказывается, что участие смежных специалистов в диагностическом процессе и проведение специальных исследований не снижает частоту случаев несвоевременной диагностики в позднем возрасте таких заболеваний, как туберкулез, сепсис, легочные эмболии, инфекции мочевыводящих путей, злокачественные опухоли.

Необходимость интегрального подхода к пожилому больному на основе широкой клинической подготовки врача может быть наиболее ярко проиллюстрирована на примере ведения больного сахарным диабетом. Характер течения и специфика осложнений данного заболевания наряду с частой сопутствующей патологией требуют от врача соответствующих знаний и умений не только в эндокринологии (своевременная диагностика и подбор адекватной терапии), но и в таких клинических областях, как кардиология (артериальная гипертония, диабетическая кардиомиопатия, сердечная недостаточность), нефрология (диабетическая нефропатия), урология (инфекция мочевыводящей системы, нейрогенный мочевой пузырь), неврология (полинейропатия), офтальмология (диабетическая ретинопатия, катаракта), ортопедия и хирургия (диабетическая стопа).

Реальность клинической интердисциплинарности гериатрии ощущается, в частности, при ведении пожилых больных с различными психическими нарушениями, особенно депрессиями и «мягкими» деменциями (начальными проявлениями), которые часто не распознаются.

Роль среднего медицинского персонала в профилактике старения весьма ограничена, а в стационаре она вообще не прослеживается. Более четко реализуют знания профилактики старения семейные медицинские сестры, но, к сожалению, их явно недостаточно для того, чтобы можно было приступать к решению этой проблемы силами сестринского персонала. С точки зрения эффективности организации постороннего ухода за пожилыми пациентами организационный и клинический потенциал сестринского персонала используется не достаточно рационально.

Организация медицинской и социальной помощи пожилым

Здравоохранение для пожилых – это широкий спектр служб и услуг, включающих предоставление помощи при острых и хронических состояниях, уход, амбулаторную помощь, кратковременную и долговременную помощь, социально ориентированную персональную помощь по месту жительства.

Выделяют следующие системы служб для пожилых: информационно-образовательную, профилактическую, медицинскую помощь для амбулаторных и госпитальных пациентов, долговременную помощь, помощь на дому, социальные стационары, службы общей поддержки .

Гериатрическая помощь населению – это система мероприятий по оказанию долговременных медико-социальных услуг с целью сохранения или восстановления способности к самообслуживанию, частично или полностью утраченного вследствие хронических заболеваний, облегчению реинтеграции пожилых больных в общество, а также обеспечению независимого существования.

Прогнозируемые изменения в размерах и структуре популяции пожилых и старых людей показывают, что потребность в долговременных формах предоставления помощи будет возрастать. Пожилые люди в 5 раз чаще нуждаются в услугах долговременной помощи (далее ДП), чем пациенты других возрастных групп.

Выделяют принципиальные подходы к развитию разнообразных видов помощи пожилым :
– обеспечение преемственности различных служб (стационарных, амбулаторных, помощи на дому);
– развитие профилактических и поддерживающих услуг;
– развитие интегративных услуг на местном уровне;
– привлечение государственных и частных инвестиций для обеспечения полного спектра услуг пожилым;
– стремление к созданию экономически эффективных систем услуг, включая профилактику заболеваний, компенсацию нарушенных функций, поддержку независимой жизни дома.

Анализ доступной литературы, посвященной проблемам геронтологической ПД, позволяет выделить три основных типа предоставляемых услуг: медицинские, социальные и медико-социальные

Долговременная помощь определяется как одна или более предоставляемых услуг для поддержания функциональных способностей хронического больного до достижения максимально возможного уровня его физического, психического и социального благополучия. Такие услуги предоставляются как на дому, так и в специализированном учреждении .

Одна из целей ДП – усилить способность пациента к самоуходу. Включая в себя медицинские и социальные службы, этот вид помощи предоставляет также услуги реабилитации и поддержки в течение длительного времени, насколько это возможно. ДП фокусирует свое внимание на личности больного с функциональными нарушениями, нуждающегося в усилении поддерживающих систем для удовлетворения различных видов повседневной активности – приготовления пищи, приема лекарственных препаратов, работы по дому и др.

За рубежом выделяют три ступени ДП: институциональную, по месту жительства и на дому. Первая включает реабилитацию в условиях специализированных отделений общих больниц, хоспис, уход при выздоровлении. Вторая представлена дневными стационарами (госпиталями) для реабилитации и медицинским/социальным дневным уходом. Помощь на дому представлена медицинским уходом (хоспис), а также мониторингом состояния пациентов.

Проблемы, сдерживающие рост ДП во многих странах, по мнению экспертов, включают, в частности, недостаточное финансирование, что влечет за собой снижение доступности данного вида помощи. В России вопросы ухода за пожилыми больными на дому приобретают все большее значение в связи с различными факторами – реструктуризацией системы здравоохранения и социальных служб, переориентацией первичной медико-социальной помощи населению в сторону амбулаторного звена, ростом числа пожилых людей .
Важнейший вид долговременной помощи для пожилых – предоставление услуг на дом или помощь на дому (далее – ПД), которая является составной частью системы услуг для пожилых по месту жительства, включающей центры дневного пребывания, психического здоровья, хосписы и др.

Эти формы геронтологического ухода широко распространены, например, в США. В 1945 г. на базе больницы Montefiore (штат Нью-Йорк) было создано отделение помощи на дому. В основу его работы положена концепция команды, которая предусматривала сотрудничество медиков и социальных работников. В 1950-60-е гг. возрастало количество программ ПД для пациентов с функциональными нарушениями и психических больных. В 1958 г. на специальной конференции были представлены стандарты ПД. С 1961 г. предоставлялись гранты проектам развития служб, альтернативных стационарной помощи, 15% таких проектов предусматривали ПД. Благодаря движению по созданию центров психического здоровья по месту жительства была сформулирована концепция социальной работы вне стационаров. В 1964-65 гг. новые программы финансирования здравоохранения Medicaid и Medicarе сформировали понятия долговременной помощи для пожилых и людей с ограниченными функциональными способностями. В 1970-е гг. ПД обеспечивается финансированием этих программ.

Основные цели ПД:
– улучшение функционального статуса пациента до достижения полной независимости и способности к самоуходу;
– улучшение и поддержание функционального статуса пациента для обеспечения возможности жить в семье или получать помощь по месту жительства;
– обеспечить возможность пожилому человеку оставаться дома как можно дольше.

Помощь на дому как альтернатива долговременной институциональной помощи становится ценным ресурсом в местах проживания пожилых, обеспечивая их потребности, в особенности тем, кто имеет функциональные нарушения. Часть из них получают психологическую поддержку от родственников или друзей, но профессиональная помощь и терапия – важные элементы предупреждения госпитализации и во многих случаях институализации.

Организация медицинской ПД – наиболее эффективный и рациональный путь использования имеющихся ресурсов системы здравоохранения. К преимуществам данного вида помощи перед другими видами и формами геронтологического ухода можно отнести:
– выздоровление в домашних условиях происходит в более ранние сроки;
– домашняя среда более комфортна, так как пациенты ощущают большую ответственность за свой уход со стороны близких, нежели в домах ухода;
– госпитальные пациенты чаще прибегают к приему снотворных из-за нарушения сна в условиях больничных палат;
– экономия времени в связи с отсутствием необходимости навещать членов семьи, находящихся в больницах;
– стоимость ПД ниже других видов лечения.

Позитивное влияние семейного окружения на здоровье пожилых хорошо иллюстрируют следующие данные: заболеваемость у таких пожилых почти в 2 раза меньше, чем у одиноких, смертность более чем в 3 раза ниже, средняя продолжительность жизни выше, чем у проживающих в одиночестве.

Пациентом службы ПД является пожилой, имеющий заболевание или функциональное нарушение, ограничивающее его способности покидать жилище, кроме случаев использования трости, ходунков, костылей, инвалидной коляски, специального транспорта. По мнению экспертов, пожилые не должны направляться в пансионаты ухода, пока сохраняются способности оставаться дома. В группу потенциальных пациентов можно отнести больных с развивающимися нарушениями функций, пожилых после госпитализации, недееспособных и хронически больных, пациентов с психическими нарушениями, терминальных больных, лиц, злоупотребляющих алкоголем или психотропными препаратами.

Разнообразные нарушения функционального статуса пожилых и старых людей – причина необходимости предоставления комплексной помощи на дом. В зависимости от индивидуальных потребностей пожилых все услуги, предоставляемые службами ПД, можно разделить на две большие группы услуг:
1. Поддержка повседневной жизнедеятельности.
2. Профессиональные услуги.
Специалисты выделяют также специализированные программы ПД, например хосписные.

Для управления заболеванием в условиях ПД можно выделить три основных направления:
1. определение результатов предоставляемой помощи, включая пациента и его удовлетворенность оплатой услуг;
2. поддержание качества жизни как ощущения пациента и его семьи;
3. определение объема финансовых затрат.

Результаты программ управления заболеванием включают:
– уменьшение числа обострений заболеваний;
– уменьшение использованных ресурсов здравоохранения;
– удовлетворенность пациентов получаемой помощью.

Критерии качества жизни включают в себя:
– способность совершать работу;
– способность поддерживать взаимоотношения;
– способность осуществлять повседневную деятельность;
– способность реализации различных социальных ролей.

Ряд авторов, говоря о различных индикаторах, отражающих результаты помощи, разделяют те из них, которые влияют на функционирование пациента и степень его автономии. К ним относят: физиологические (болевой синдром), функциональные, когнитивные, аффективные, социальные взаимоотношения, социальное участие, степень удовлетворенности помощью и удовлетворенность окружающей обстановкой.

Выделяют также критерии качества помощи:
– возможность оценки предоставляемой помощи;
– продолжительность (длительность) предоставляемых услуг с точки зрения существования организации;
– длительность предоставления услуг с точки зрения потребностей пациентов в случаях, когда они в такой помощи нуждаются;
– эффективность помощи;
– безопасность для окружающей среды.

До настоящего времени развитие гериатрических центров, отделений стационарного и дневного пребывания в многопрофильных больницах не нашло должного развития. Кроме того, возникла необходимость в новых принципах оказания долгосрочной медико-социальной помощи в условиях специализированных гериатрических отделений.

К целям геронтологической помощи можно отнести:
1. Обеспечение пожилым людям при наличии соответствующих показаний доступности всех форм медицинской помощи, в том числе амбулаторной, стационарной и скорой медицинской, при условии постоянного контроля ее объема и качества, лекарственных средств и изделий медицинского назначения. Создание в Российской Федерации разветвленной системы геронтологической помощи населению, состоящей из специализированных кабинетов и учреждений и располагающей соответствующим кадровым потенциалом.
2. Формирование системы паллиативной помощи, включая специальные учреждения – хосписы, отделения паллиативной помощи в больницах, кабинеты паллиативной помощи в амбулаторно-поликлинических учреждениях.
3. Совершенствование системы геронтопсихиатрической помощи через развитие сети геронтопсихиатрических кабинетов в структуре амбулаторных учреждений общего профиля, подразделений в психоневрологических диспансерах, геронтологических отделений в психиатрических стационарах, психосоматических геронтологических отделений в стационарах общего профиля, а также структур социально– психологической помощи пожилым людям.
4. Улучшение адресной реабилитационной и физкультурно-оздоровительной работы с пожилыми людьми, направленной на укрепление здоровья и профилактику заболеваний.
5. Обеспечение доступности для пожилых людей слуховых аппаратов, протезов, очков, индивидуальных средств передвижения и реабилитации, тренажеров для занятий лечебной физкультурой.

Однако, несмотря на определенный прогресс в развитии внегоспитальной помощи пожилому населению в стране, приоритетность амбулаторно-поликлинической службы остается низкой. Развитию системы амбулаторной помощи пожилому населению способствовал приказ Минздрава России от 28.07.1999 №297 «О совершенствовании организации медицинской помощи гражданам пожилого и старческого возраста в Российской Федерации», основанный на национальном и международном опыте оказания гериатрической помощи. Приложением к приказу является положение об организации деятельности гериатрического центра. С середины 90-х гг. прошлого столетия также стала развиваться и совершенствоваться система подготовки кадров, началась разработка образовательных стандартов по гериатрии. Решению актуальных задач амбулаторной помощи пожилому населению может способствовать использование как международного, так и отечественного опыта.

Первая крупная территориальная система обслуживания пожилых в нашей стране была создана в 1989 г. в Нижнем Новгороде, где был основан областной геронтологический центр. В 1994 г. в С.-Петербурге был создан Городской гериатрический центр. В дальнейшем подобные крупные центры были созданы в Самаре, Ульяновске, Ярославле и ряде других городов страны. Важнейшим звеном в работе этих центров явилась амбулаторно-поликлиническая помощь лицам пожилого и старческого возраста.

По мнению специалистов, в организационном плане медико-социальное обслуживание пожилых на дому является одной из самых трудных проблем.

Одна из причин трудностей, возможно, связана с тем, что предоставление медико-социальной помощи пожилым людям возложено на разные ведомства – органы здравоохранения и органы социальной защиты населения без должного взаимоотношения этих ведомств, что отражается на качестве услуг в медико-социальном обслуживании на дому .

Для оценки возможностей и эффективности медико-социальной реабилитации был разработан интегральный показатель – индекс медико-социальной адаптации (далее – МСА) пожилых и старых людей. Определение индекса позволило выявить снижение МСА с возрастом, наличие различных степеней дезадаптации у инвалидов гериатрического профиля.

Примером модели комплексного ухода за пожилыми людьми на дому может послужить модель, разработанная в Управлении социальной защиты населения г. Дубна и представленная в «Методическом материале для работников медико-социальной службы по уходу на дому за престарелыми и инвалидами» (г. Дубна, 1996 г.).

В основе модели – работа междисциплинарной бригады, которая включает в себя следующих специалистов: врача-геронтолога, медицинскую сестру, психолога, массажиста, социального работника, патронажного работника, парикмахера, священника. В 1996 г. модель предоставила услуги 369 пожилым клиентам, в возрастной структуре преобладали лица 70-80 лет. Анализ материального статуса обслуживаемых клиентов показал, что почти треть из них имела доход ниже прожиточного минимума.

В Управлении социальной защиты населения города был создан отдел по уходу на дому за престарелыми и инвалидами. Отдел состоял из трех отделений медико-социальной помощи на дому, специализированного отделения и хосписа на дому. Каждое из отделений медико-социальной помощи на дому включало в себя руководителя, социальных работников, медицинских сестер, санитарных работников, парикмахера.

Специализированное отделение состояло из руководителя, медицинской сестры, младших медицинских сестер, социальных работников, добровольцев, водителя автотранспорта. Хоспис на дому включал в себя медицинского директора, медицинских сестер, младших медицинских сестер, социальных работников, добровольцев. Медицинское руководство всеми тремя программами осуществлял врач-геронтолог, который координировал свою работу с психологом и массажистом, а также с персоналом социальной палаты городской больницы. Общее руководство осуществлял начальник отдела.

Программа хосписа на дому предоставляла медико-социальные услуги пожилым больным с ожидаемой продолжительностью жизни не более 6 месяцев. Всего было обслужено 87 человек, большинство из них проживало в семьях (63 человека), 24 пациента были одиноки. Анализ причин смертности показал, что преобладали заболевания кровообращения, новообразования, а также травмы и отравления. Команда хосписа взаимодействовала с поликлиникой и больницей. При первичном визите на дом социальный работник заполнял анкету оценки потребностей хосписного пациента и его семьи, включавшую 15 вопросов, которые отражали различные параметры статуса пациента, в том числе шкалу видов необходимой помощи. В работе команды использовались также анкеты, цель которых заключалась в выявлении оценки работы медицинской сестры, оценки пациентом болевого синдрома и т.д.

Аналогичная модель хосписа на дому функционирует в Краснодаре с 1998 г. Хосписное отделение центра социального обслуживания было создано в целях оказания социально-бытовой, социально-медицинской, социально-психологической помощи терминальным больным. В структуре команды – руководитель, его заместитель – врач-гериатр (геронтолог), персонал пяти команд посещения, включающий врача, медицинскую сестру, социального работника и младшую медицинскую сестру. Полный штат этой программы – 25 сотрудников, предоставляющих помощь 30 клиентам. Каждая из команд посещения обслуживает в день 3-5 больных. В год отделение обслуживает более 100 клиентов. Две трети из них составляют лица пожилого и старческого возраста (52% из них пожилые -– 60-75 лет, 25% -– старше 75 лет). 86% обслуженных пожилых имели пенсии ниже прожиточного уровня, каждый четвертый – одинок или одиноко проживающий. Длительность обслуживания клиентов составляла в почти половине случаев до 3 месяцев. Каждый клиент получал ежедневно от 2 до 5 медицинских и 2-3 социальные услуги. Все услуги хосписа на дому были бесплатны для клиентов, затраты в сутки на одного больного составили 38,2 руб., тогда как в больнице они равнялись 300 руб. В развитии данной модели была создана выездная бригада экстренного реагирования для больных, проживающих в отдаленных районах города, и для срочных медико-социальных услуг на дому, а также служба добровольцев (волонтеров).
Сравнивая данную модель хосписа на дому с моделью г. Дубна, можно отметить отсутствие в ее штате психолога, роль которого в хосписных программах важна.

Анализируя собственный опыт работы модели комплексного ухода на дому для пожилых людей, специалисты г. Дубна сделали следующие выводы: модель ухода на дому удовлетворяла потребности в медицинской и социальной помощи почти 400 пожилых жителей города; сравнительный анализ модели ухода на уровне поликлиники и данной модели позволяет говорить о лучшем качестве ухода и большем спектре услуг, которые предоставляла новая модель; практический опыт хосписной программы на дому позволил открыть в городе школу хосписа как учебно-методического центра для подготовки медицинских и социальных работников, а также обучения членов семей больных навыкам ухода.

Выводы

В настоящее время в целом по России около 1,5 млн. граждан старших возрастов нуждаются в постоянной медико-социальной помощи. Особую актуальность приобретает поиск, развитие и совершенствование новых форм оказания комплексной помощи лицам пожилого и старческого возраста на дому. Во многих странах мира служба помощи на дому для пожилых и старых людей стала феноменально растущей индустрией. Так, в США с 1989 по 2004 г. рынок услуг системы помощи на дому вырос с 9,4 млрд. до 30,3 млрд. долл., т.е. более чем в 3 раза. Мировой опыт показывает, что усилий только государственных медико-социальных структур недостаточно. В решении этой актуальной задачи необходимо объединение совместных усилий государственных структур и заинтересованных общественных организаций.

Литература:

1. Васильчиков В.М. Формирование социальной геронтологической политики на современном этапе развития российского общества.//Государство и общество: проблемы социальной ответственности: Материалы IX научных чтений МГСУ.– Изд. МГСУ «Союз», 2003.– с. 169-170; 167-168.
2. Воробьев П.А. Клиническая геронтология. – 2001; 7; 8: 84-85; 85.
3. Гончарова Г.Н., Калашников И.Г., Тихонова Н.В. Клиническая геронтология. – 2001; 8: 87.
4. Государственный доклад о положении граждан старшего поколения в Российской Федерации./Под общей редакцией Г.Н.Кареловой. М.: Минтруд РФ, 2001.– с. 107.
5. Дементьева Н.Ф., Рязанов Д.П. К проблеме взаимодействия органов социальной защиты и здравоохранения в обслуживании пожилых людей на дому.//Государство и общество: проблемы социальной ответственности. Материалы IX научных чтений МГСУ. – Изд. МГСУ «Союз», 2003.– с. 207–209.
6. Денисов И.Н., Сидорова И.С., Воробьев П.А., Горохова С.Г. Клиническая геронтология. – 2000; 6; 7-8: 33-36.
7. Золотарева Т.Ф. Современное общество и проблемы социального обслуживания пожилых людей по месту жительства.//Материалы IX научных чтений МГСУ. – Изд. МГСУ «Союз», 2003. – с. 190, 192.
8. Лазебник Л.Б. Клиническая геронтология. – 2000; 6; 7-8: 3-5.
9. Ловатт К., Косарева Н.В. Английская модель социального обслуживания пожилых людей.//Новые социальные технологии в сфере работы с молодежью и пожилыми людьми. Материалы I Междунар. науч.-практ. конф.– Иваново: Иван. гос. ун-т, 2003. – 153-155 с.
10. Некрасова Н.И., Воробьев П.А., Цурко В.В., Преображенский Д.В. Клиническая геронтология. – 2003; 9; 9: 136.
11. Сенкевич Ю.В. Оценка эффективности медико-социального обслуживания.//Социально-психологическая работа с пожилыми людьми: опыт Кузбасса. Сб. уч.-метод. статей/Под ред. О.В.Красновой.– М.: МПГУ, 2002.– с. 92.
12. Сухова Л.С. Реабилитация как составляющая ухода за больными и инвалидами пожилого возраста.//Проблемы старости: духовные, медицинские и социальные аспекты – М: Изд-во «Свято-Дмитриевское училище сестер милосердия», 2003. – с. 93-105.
13. Чикарина Л.Я. Новые технологии социального обслуживания пожилых людей.//Государство и общество: проблемы социальной ответственности. Материалы IX научных чтений МГСУ. – Изд. МГСУ «Союз», 2003. – с. 196-198.
14. Astarita T.M., Materna G.E., Savage C. Home Health Care Management and Practice.– 1998.– vol.10; №5; p. 2.
15. Berke D. The Journal of Long Term Home Health Care. 1998; 17; 3: 2.

Характер и объем медико-социальной помощи престарелым определены программой, принятой Всемирной Ассамблеей ООН по проблемам старения и утвержденной 37-й Генеральной сессией ООН. Забота о пожилых людях должна выходить за пределы того, что связано непосредственно с болезнями. Она предполагает обеспечение их общего благосостояния, принимая во внимание весь комплекс физических, психических и социальных факторов. Усилия здравоохранения должны быть направлены на то, чтобы позволить стареющим вести адекватный (возможно, независимый) образ жизни в семье и обществе как можно дольше, вместо того чтобы быть исключенными из реальной жизни и общества. Следует исходить из того, что отношение к пожилым людям является одним из критериев социального благополучия.

Амбулаторно-поликлинический, стационарный и санаторно-курортный этапы
При организации лечебно-профилактической помощи лицам пожилого и старческого возраста должно уделяться внимание совершенствованию внебольничных форм лечения, т.

е. усилению гериатрической направленности прежде всего поликлинических услуг. Это вызвано двумя причинами. Первая - реально существующая потребность в амбулаторно-поликлинической помощи этим пациентам, вторая - стремление большинства пожилых пациентов лечиться вместе с родными, близкими, друзьями, не изменяя условий пребывания в домашней обстановке.

В связи с этим действительно встает вопрос о необходимости повышения эффективности амбулаторной помощи, в частности, путем использования такой формы, как «стационар на дому» с посещением врача, проведением лечебно-диагностических процедур в сочетании с расширением двигательного режима и лечебной физкультурой. Особое значение развертывание «стационара на дому» приобретает для больных хроническими заболеваниями, которые не могут посещать поликлинику. От уровня организации наблюдения за ними прежде всего со стороны участкового терапевта во многом зависит их состояние здоровья, частота обострений, а также потребность в оказании неотложной помощи и экстренной госпитализации.

Из наблюдаемых на дому следует выделить группу пациентов повышенного риска в отношении состояния здоровья и летальных исходов.

Помимо находящихся в соматически тяжелом состоянии к ним следует отнести лиц в возрасте старше 80 лет, живущих в одиночестве, только что выписанных из стационара, недавно сменивших место жительства.

При ведении больных на дому необходимо оказание социально-бытовой помощи и помощи в выполнении элементов личной гигиены. В решении этих вопросов могут активно участвовать так называемые социальные сестры. Эта новая категория медико-социальных работников уже получила признание в ряде стран. При отсутствии социальных сестер данные вопросы в значительной мере должна брать на себя участковая медицинская сестра.

Главной фигурой в ведении гериатрических больных сейчас является участковый врач-терапевт, в ближайшем будущем - врач общей практики (семейный врач). С увеличением возраста пациента роль этих участников, объем работы как по помощи на дому, так и на приеме в поликлинике возрастает. Помимо проведения тщательного расспроса, осмотра и анализа клинических данных ими осуществляется «психологическая разгрузка» пациента. Последнее достигается в ходе доверительной беседы, когда пациент сообщает врачу не только сугубо медицинские, но и социально-бытовые аспекты своей жизни. Участковый врач-терапевт и врач общей практики должны обладать достаточным кругозором в различных областях патологии со стороны внутренних органов, быть хорошо ориентированными в вопросах неврологии, кардиологии, артрологии, эндокринологии, онкологии и ангиологии. Они должны владеть навыками физикального обследования пациента пожилого и старческого возраста, знать и уметь применять на практике арсенал немедикаментозных средств, в том числе средств борьбы с ускоренным старением.

Повышение уровня знаний и профессионализма врачей в вопросах геронтологии и гериатрии способствовало создание Геронтологического общества, получившего статус учреждения при Российской академии наук и которое в 1997 г. было принято в Международную ассоциацию геронтологии. Признанием достижений российской геронтологии стало решение Европейского отделения Международной классификации геронтологии, поручившего Геронтологическому обществу провести II Европейский конгресс по биогеронтологии и VI Европейский конгресс геронтологов и гериатров в Санкт-Петербурге.

Обязательной чертой врача должно быть чуткое, ободряющее отношение к пациентам. Это требование относится не только к участковым терапевтам, но и к врачам других специальностей, в первую очередь кардиологам, невропатологам, хирургам, офтальмологам, к которым гериатрические больные обращаются наиболее часто.

При выработке оптимального варианта организации стационарного лечения следует учитывать сложные изменения нервно-психического статуса пациентов. В связи с прогрессирующим склерозом сосудов головного мозга, артериальной гипертензией, эмфиземой легких и пневмосклерозом, нарушением углеводного обмена и снижением функции эндокринных желез у большинства таких пациентов развивается тканевая и мозговая гипоксия, приводящая к изменениям их поведения. Так, у значительного числа этих пациентов при госпитализации, осуществляемой даже при благоприятных условиях, появляется безотчетное чувство напряженности и даже страха, чаще всего вызванное опасением усиления своей зависимости от посторонних лиц, увеличением степени изоляции от родных и близких, а также опасением выявления неизлечимого заболевания и возможностью летального исхода.

В связи с этим целесообразным представляется выделение палат или коек для гериатрических больных внутри общетерапевтических отделений стационара, в которых находятся и выздоравливающие больные более молодого возраста. При этом усилия врачей и среднего медицинского персонала должны быть направлены на поведенческие особенности пациентов старческого возраста. Знание этих особенностей помогло бы медицинским работникам активно формировать отношение больного к своему состоянию с оптимистических позиций, особенно чувство «удовлетворенности жизнью», необходимого для улучшения физического и психического здоровья.

Серьезность данного аспекта обязывает уделять внимание вопросам психотерапии при оказании медицинской помощи пациентам как в стационаре, так и на дому.Особенностью санаторно-курортного лечения лиц гериатрического возраста, находящихся в состоянии компенсации и способных к самообслуживанию, является его проведение в условиях привычной для большинства россиян средней климатической полосы России. При этом, как правило, должны быть исключены большие объемы физических нагрузок, тренирующие режимы ходьбы или плавания, нагрузочные физиотерапевтические или бальнеологические процедуры, прямые солнечные инсоляции. Непременным условием успешного лечения должно быть обеспечение функционального контроля за изменением состояния пациента в процессе его пребывания в санатории.

Таким образом, каждый из этапов медицинского обслуживания лиц пожилого и старческого возраста (амбулаторно-поликлинический, стационарный, санаторный) имеет свои особенности, которые следует учитывать.

Принципы оказания паллиативной помощи пожилым
Одной из важнейших особенностей медико-социальной помощи пожилым является необходимость оказания им различных видов паллиативной помощи.

Паллиативная помощь, по определению Всемирной организации здравоохранения, предполагает «...подход, позволяющий улучшить качество жизни пациентов и членов их семей, столкнувшихся с проблемой смертельного заболевания, путем предотвращения и облегчения страданий благодаря раннему выявлению и точной оценке возникающих проблем и проведению адекватных лечебных вмешательств (при болевом синдроме и других расстройствах жизнедеятельности), а также оказанию психосоциальной и моральной поддержки».

В изданиях «Паллиативная помощь - убедительные факты» и «Совершенствование паллиативной помощи пожилым людям», выпущенных Европейским региональным бюро Всемирной организации здравоохранения, подчеркивается, что разработка и внедрение инновационных программ помощи пожилым направлены прежде всего на «облегчение страданий больного стареющего человека, сохранение его человеческого достоинства, выявление его нужд и поддержку качества жизни в ее финальном периоде».

Паллиативная помощь зиждется на «уважении неповторимых индивидуальных особенностей каждого человека с его уникальной историей, взаимоотношениями и культурой», что проявляется в предоставлении адекватной медико-социальной помощи «с использованием достижений последних десятилетий, чтобы дать людям лучшие шансы на полноценную жизнь».Кроме того, паллиативная помощь включает в себя оказание поддержки семье и близким больного. Система поддержки родственников и близких больного призвана помочь им справляться с трагической ситуацией утраты близкого человека, что может требовать оказания им психологической помощи и после смерти пациента.

Таким образом, основными задачами паллиативной помощи, реализуемой в условиях гериатрической практики, является «контроль» над проявлениями болезней и старческого страдания, определение потребностей пациентов и их близких в поддержке и помощи, а также проведение «адекватных действий, призванных помочь адаптироваться и справиться с тяжелой ситуацией».

Паллиативная помощь направлена прежде всего на ослабление боли и других мучительных симптомов и расстройств, наблюдаемых в течение последнего года жизни, паллиативная помощь может оказать позитивное влияние как на замедление старческого одряхления организма, так и на течение заболеваний, связанных со старением. В связи с этим представляется целесообразным возможно раннее использование принципов паллиативной помощи наряду с другими видами лечения (например, химиотерапией или лучевой терапии) по мере возникновения потребностей, еще до того, как клинические проявления старческой недужности и осложнений заболеваний, приносящих страдания, станут неконтролируемыми.

Соблюдение этих принципов требует полноценного проведения диагностических мероприятий, что дает возможность своевременно проводить коррекцию недугов старости и лечение осложнений заболеваний, возникающих в старости. Кроме того, психологическая и моральная поддержка помогает тяжело больному человеку сохранить жизнь в максимально возможной степени активности до последнего дня. Паллиативная помощь утверждает ценность жизни и укрепляет способность умирающего человека относиться к смерти как к естественному явлению.Эксперты Европейского регионального бюро Всемирной организации здравоохранения, опираясь на опыт стран Европы и Северной Америки, выделяют ряд практически значимых научно-методических аспектов паллиативной помощи.

Важнейшими из них, применительно к клинической гериатрии, являются:
наиболее полная оценка состояния здоровья и определение потребностей пожилых людей на завершающем этапе жизни;
использование различных форм организации паллиативной помощи пожилым;
удовлетворение потребностей старого больного человека в зависимости от особенностей заболевания;
обсуждение вопросов, связанных со смертью.

Оценка состояния здоровья и определение потребностей пожилых людей на завершающем этапе жизни
В преклонном возрасте люди чаще всего умирают от хронических болезней, характеризующихся разнообразием соматических и психических расстройств, нередко несущих с собой целый комплекс психологических и социальных проблем.

Паллиативная помощь, исчисляющая свое начало с 60-х годов прошлого столетия, традиционно была ориентирована прежде всего на оказание помощи больным, умирающим от онкологических заболеваний и на поддержку их близких. Однако растущие нужды пожилых людей, страдающих другими тяжелыми хроническими заболеваниями, а также данные в пользу эффективности паллиативных мер поддержки, свидетельствуют о необходимости применения этого вида помощи более широкому контингенту лиц. Вопрос о потребностях пожилых людей в паллиативной помощи мало изучен. Ясно лишь, что старые люди, страдающие неизлечимыми заболеваниями, имеют особые нужды, существенно отличающиеся от таковых у больных молодого и среднего возраста. На завершающем этапе жизни у пожилых основными причинами смерти по прогнозам ВОЗ на 2002 г. будут ишемическая болезнь сердца, нарушения мозгового кровообращения, хроническая обструктивная болезнь легких, инфекционные заболевания, в частности респираторные инфекции, злокачественные новообразования, и в первую очередь рак легких, а также деменция, печеночная и почечная недостаточность в финальных стадиях прогрессирования.

Вследствие полиморбидности у хронических больных пожилого возраста на завершающем этапе жизни чаще возникают сочетанные расстройства здоровья различной степени тяжести. Несмотря на специфику симптоматики отдельных болезней, многие клинические проявления и функциональные расстройства, характерные для последних лет жизни старого больного человека, практически одинаковы при различных заболеваниях в их терминальной стадии. Чаще всего, по данным E. Davies, I.J. Higginson, такими расстройствами оказываются: спутанность сознания, бессонница, депрессия, боли, потеря аппетита, затрудненность дыхания, запоры, рвота, тревожное состояние у больного и лиц, оказывающих ему помощь.

При этом кумулятивный эффект нескольких заболеваний, как правило, значительно превышает выраженность функциональных расстройств, вызванных тем или иным отдельным заболеванием. Следствием этого оказываются более выраженные нарушения состояния больных, а следовательно, и большая потребность их в паллиативной помощи.

Расстройства, вызванные острым заболеванием у пожилых, обычно развиваются на фоне хронических болезней, старческих недугов и психических нарушений, что к тому же нередко сочетается с материальными трудностями, социальной изоляцией и одиночеством.

Кроме того, пожилые люди подвержены более высокому риску развития побочных эффектов лекарственных средств и ятрогенных воздействий.

Все это определяет комплексный характер нарушений здоровья и расстройств функций организма старого больного человека. Повышается вероятность развития синдрома полиорганной недостаточности, при котором оказание паллиативной помощи больным становится просто необходимым.Результаты эпидемиологических исследований свидетельствуют, что с возрастом резко повышается выраженность таких расстройств, как дезориентация, нарушения мочеиспускания, задержка стула, нарушения зрения и слуха, головокружения и др.

Поскольку число пожилых людей становится все больше, а по мере старения риск развития необратимых хронических болезней растет, то и потребность в уходе и оказании паллиативной помощи на завершающем этапе жизни стареющего человека неминуемо увеличивается. В связи с тем что характер течения большинства хронических заболеваний в пожилом возрасте плохо поддается прогнозированию, оказание паллиативной помощи основывается в большей мере на потребностях пациента и его близких, чем на прогнозе тех или иных заболеваний.

Организационные варианты оказания паллиативной помощи пожилым
Одним из основных принципов организации паллиативной помощи является предоставление старым людям возможности реального выбора различных вариантов ее оказания. Изучение экспертами ВОЗ вопроса о том, какой вариант паллиативной помощи пожилые хотели бы иметь на завершающем этапе своей жизни, позволило прийти к следующим выводам. Около 75% опрошенных высказались в пользу того, чтобы финальный отрезок жизни провести в домашней обстановке и умереть у себя дома. Среди опрошенных, которые незадолго до опроса перенесли потерю близкого человека, процент лиц, предпочитавших стационарные условия, оказался выше. Среди лиц, страдавших злокачественными опухолями и другими тяжелыми заболеваниями, от 50 до 70 % лиц также предпочитали закончить жизнь в домашней обстановке, хотя по мере утяжеления состояния и приближения летального исхода значительная часть из них стала склоняться в пользу стационара или хосписа.

Экспертами ВОЗ подчеркивается, что преобладание в различных странах тех или иных организационных форм и вариантов оказания паллиативной помощи пожилым во многом зависит от исторически сложившихся традиций, экономического развития страны, особенностей системы здравоохранения, объема и характера финансирования медико-социальной помощи.

В большинстве европейских стран наибольший объем паллиативной помощи осуществляется медико-социальными работниками первичного амбулаторного звена. Основной целью паллиативной помощи при этом является создание условий, необходимых для того, чтобы старый больной человек при его желании мог оставаться в домашней обстановке до конца жизни, получая при этом все необходимое: радушное отношение родственников и ухаживающего персонала, материальную поддержку, полноценное питание, соответствующие бытовые условия, необходимое лечение, повседневный уход и т. д.

Очень важно, что в домашней обстановке в наибольшей мере может быть реализована естественная для каждого человека потребность влиять самому на изменяющиеся с возрастом условия собственной жизни, что во многом определяет возможность и успешность психологической адаптации личности к негативным проявлениям недужной старости.

Одновременно с этим нельзя игнорировать те морально-бытовые трудности и сложности, которые выпадают на долю членов семей и близких родственников, проживающих вместе с больными. Движимые стремлением помочь и поддержать угасающую жизнь близкого им человека, ухаживающие за больным всеми силами стремятся оказать им помощь в создании оптимальных условий существования. Их функции многообразны: от поддержания личной гигиены (мытья, переодевания, смены постельного белья, помощи при отправлении естественных потребностей), кормления, контроля за приемом медикаментов до повседневной морально-психологической поддержки пациента, у которого по мере приближения летального исхода могут изменяться личностные особенности и поведение.

Нередко тяжелое бремя такого ухода, осуществляемого в домашних условиях главным образом женщинами, со временем может стать причиной негативных эмоциональных реакций, от которых начинают страдать как больные, так и лица, осуществляющие уход.

В связи с этим при всех положительных сторонах наиболее распространенного варианта организации паллиативной помощи нельзя недоучитывать, что пребывание старого больного человека в семье может оказаться не столь безоблачным, как это представляется. Так, по данным обзора Всемирной организации здравоохранения «Насилие и его влияние на здоровье. Доклад о ситуации в мире», жестокое обращение с пожилыми людьми их родственников или попечителей признается в настоящее время серьезной социальной проблемой. В докладе приводятся результаты тех немногочисленных выборочных международных исследований, как, например, в Англии, Канаде, которые показывают, что от 4 до 6 % пожилых людей испытывают на себе те или иные формы жестокого обращения в семье. Напряженность внутрисемейных отношений чаще всего может резко ухудшаться, как только пожилой человек становится полностью зависимым от членов семей или ухаживающих лиц. Другим источником внутрисемейного конфликта может стать зависимость попечителя от пожилого человека в вопросах жилой площади или финансовой поддержки. Не демонстрирует ли дурное обращение с пожилыми то, как подобные представители более молодого и полного сил поколения как бы отрицают реальную возможность собственной старости и смерти.

В столь неблагоприятных условиях оказание паллиативной помощи старому больному человеку на дому становится весьма затруднительным, что следует учитывать врачам и социальным работникам.

Уменьшение семей в размерах, территориальная и моральная разобщенность членов семей, растущий уровень миграции населения, учащение числа разводов и необходимость большую часть времени уделять работе или учебе ведут к тому, что молодому и среднему поколению становится все труднее находить время для проявления заботы и оказания необходимой помощи пожилым членам семей. Поэтому обязанности по реализации мер паллиативной помощи, скорее всего, все в большей мере будут становиться предметом деятельности и опеки со стороны учреждений, оказывающих медицинскую помощь пожилым.

В некоторых странах особое внимание уделяется развитию стационарных служб паллиативной помощи и хосписов. Использование этих форм организации паллиативной помощи в наибольшей мере оправдано при возникновении острых заболеваний или развитии осложнений хронических болезней, способных привести к летальному исходу. При этом особую актуальность приобретают необходимость поддержания жизненно важных функций организма, контроль за развитием критических состояний, эффективное обезболивание в течение продолжительного времени и т. д.

Довольно часто паллиативная помощь старым больным людям оказывается в условиях домов-интернатов, при переселении в которые довольно эффективно решаются вопросы ухода, социальной и психологической поддержки, в частности, путем снятия ситуации психологической и материально-бытовой неопределенности и возможности построения нового «жизненного мира» для старого человека.

Но и при этой форме медико-социального обслуживания пожилых могут возникать свои сложности и трудно разрешимые вопросы, возможность появления которых следует иметь в виду врачу, медперсоналу и социальным работникам. В частности, по данным, представленным в обзоре экспертов Всемирной организации здравоохранения, дурное, а нередко и жестокое обращение с пожилыми в специализированных учреждениях ряда развитых стран Европы и Северной Америки имеет гораздо большие размеры, чем обычно думают. Это может заключаться, например, в принудительном и строго регламентированном для всех обитателей дома престарелых распорядке дня, в недостаточном проявлении заботы о пациентах, когда не обращается достаточного внимания на их просьбы, огорчения и обиды в ущемлении прав, достоинства и даже в физической изоляции старых больных людей.

Нарушения взаимодействия между персоналом домов престарелых и пациентами чаще всего возникают, по данным экспертов ВОЗ, в тех учреждениях, где персонал плохо подготовлен к оказанию помощи пожилым или перегружен работой, где не хватает средств на поддержание нормальных условий проживания, где администрация учреждений в большей мере заботится об интересах персонала, а не пациентов, что наблюдается главным образом в тех странах, где сама система здравоохранения не считает заботу о пожилых своим приоритетом.

И все же не это является главным, а целый ряд других неблагоприятных факторов, на которые обращают внимание отечественные психологи. Наиболее глубоко изучавшей проблемы отечественной геронтопсихологии, переселение старых людей в дома престарелых, особенно при их нежелании, может становиться одним из предикторов скорой смерти старых людей. С позиций современной психологии это связывается с уменьшением степени свободы личности, отсутствием стимуляции социальной активности, утратой чувства самостоятельности и появлением ощущения ненужности окружающим. В условиях дома престарелых или интерната старые люди нередко оказываются изолированными от постоянно обновляющегося потока общественной жизни.

Кроме того, в домах-интернатах отсутствует такой важный социально-психологический фактор, как общение между поколениями, в ходе которого старые люди способны анализировать и пересматривать весь свой жизненный путь, профессиональный и житейский опыт, оценить пройденное и, в частности, то, что сделано было ими в соответствии с развитием общества в аспектах нового времени. Отсутствие этих форм приобщения к непрерывно текущей жизни играет существенную роль в развитии у обитателей домов-интернатов возрастно-ситуационной депрессии. Она проявляется резким снижением самооценки, появлением ощущения ненужности, никчемности, усугублением чувства одиночества и утратой интереса к окружающему. Наряду с этим нарастает тревога, беспокойство, появляются страхи прежде всего перед надвигающейся беспомощностью, дряхлостью, утратой памяти и слабоумием.

Из других форм организации паллиативной помощи, помимо рассмотренных, в ряде стран накапливается опыт ее оказания выездными специализированными бригадами, объединяющими специалистов различного профиля, работающих на базе больниц. Специалисты этих бригад способны на дому адекватно оценить имеющиеся у больного те или иные нарушения и расстройства функций, провести синдромную диагностику, разработать и применить соответствующую лечебную тактику, оказать психологическую поддержку пациенту и ухаживающим за ним родственникам и близким.

По мере приближения человека к финалу его жизненного пути проявления болезни и общее состояние пациента могут стремительно ухудшаться (например, при рецидиве инфаркта миокарда, инсульте, присоединении пневмонии, метастазах опухоли в жизненно важные органы, быстром прогрессировании почечной или печеночной недостаточности и т. д.), что чаще всего требует изменения вида и способов оказания паллиативной помощи. И тем не менее вне зависимости от особенностей клинической ситуации основу паллиативной помощи составляет характер общения медицинских и социальных работников с тяжело больным старым человеком и его родственниками.

Доверительное общение врача с пациентом оказывает положительное воздействие не только на психологическое состояние больного. Оно существенно повышает эффективность, в частности, обезболивающего эффекта анальгетиков, улучшает контроль уровня артериального давления и содержания сахара в крови и т. д. Ознакомление больных с результатами медицинских исследований чаще всего приносит пользу, повышает уровень осведомленности пациента о своем состоянии и необходимости оказания ему того или иного вида помощи.

Однако при ближайшем неблагоприятном прогнозе врач должен соблюдать особую осторожность и предоставлять интересующую больного информацию с учетом того, действительно ли больной хочет знать полную правду о своем состоянии и не нанесет ли получение этой информации дополнительной психической травмы пациенту. Конструктивное общение с членами семьи пациента и активное вовлечение их в процесс принятия решений может стать важной предпосылкой позитивной оценки родственниками эффективности оказания помощи больному в терминальном периоде, а вследствие этого и улучшить качество жизни лиц, ухаживающих за умирающим больным.

Удовлетворение потребностей старого больного человека в зависимости от особенностей заболевания
Злокачественные новообразования. Паллиативная помощь чаще всего оказывается больным со злокачественными новообразованиями, возраст которых превышает 60-65 лет. Отчасти это объясняется более предсказуемым характером течения онкологических заболеваний, что предоставляет возможность планирования необходимой помощи пациентам и членам их семей. Индивидуальный прогноз онкологических больных зависит от локализации опухоли. У пожилых мужчин опухоль чаще локализуется в легких, предстательной железе и толстой кишке, а у пожилых женщин - в грудной железе, легких и толстой кишке.

По сравнению с раком легких и кишечника, рак грудной железы и особенно рак предстательной железы характеризуются более продолжительным течением, а следовательно, и более благоприятным ближайшим прогнозом. Большую роль играет стадия онкологического процесса и насколько опухоль поддается лечению. Особенностью течения раковой болезни большинства пожилых больных является относительно удовлетворительный уровень сохранности жизнедеятельности организма на протяжении длительного времени. Это продолжается до момента, довольно резко наступающего и относительно короткого периода явного и необратимого ухудшения состояния, когда лечение (хирургическое, лучевое и/или химиотерапевтическое, включая и симптоматическое) перестает оказывать эффект.

Однако онкологические больные обычно нуждаются в психологической поддержке уже на самых ранних стадиях болезни, чаще с момента установления диагноза «рак», что само по себе уже является психологически трудно преодолеваемым стрессом. Вместе с тем для онкологических больных характерна заинтересованность и стремление быть вовлеченными в процесс получения и интерпретации диагностически значимой информации. Такая жизненная позиция характеризует довольно высокий уровень психологической адаптации онкологических больных к своему состоянию. У большинства из них выражено стремление активно участвовать в процессе принятия решений не только диагностического, но и лечебного характера.

В то же время у большинства онкологических больных выражена тревожность, а в связи с неутешительным прогнозом может развиться и депрессия. В связи с этим оказание психологической помощи онкологическому больному следует рассматривать как важнейшую составляющую совместной деятельности врача и больного, имеющих единую цель и общие задачи. При этом ведение диалога врача и больного предполагается не только в словесной форме, но и путем эмоциональных проявлений, мимики, жестов и других форм выражения сопереживания. Важным содержанием такого диалога является его направленность на реализацию необходимых лечебно-диагностических мероприятий и поддержание качества жизни больного человека.

Паллиативная помощь онкологическим больным имеет свои особенности в зависимости от выраженности клинических проявлений раковой болезни. Если при невыраженности клинических проявлений первостепенное значение имеют факторы психологической поддержки, которая обычно полнее реализуется при информированности пациента о результатах диагностических исследований и обсуждении с ним результативности возможных способов лечения, то на финальном этапе болезни формы паллиативной помощи становятся иными. Решающее и первостепенное значение приобретают облегчение боли и преодоление расстройств функций организма, во многом зависящих от локализации, размеров и темпа роста опухоли. Большое значение имеет борьба с интоксикацией, сопутствующими раковому процессу воспалительными и нейротрофическими осложнениями, сдерживанию бурного прогрессирования кахексии и коррекции выраженных тревожно-депрессивных расстройств.

Хроническая сердечная недостаточность и хроническая обструктивная болезнь легких. Необходимость оказания паллиативной помощи пожилым больным, страдающим хронической сердечной недостаточностью и хронической обструктивной болезнью легких диктуется большой распространенностью и высокой смертностью от этих заболеваний. По данным различных статистик, более 6-10% лиц старше 65 лет и около 50% престарелых в возрасте 80-89 лет страдают хронической сердечной недостаточностью. Около половины из них умирают в течение 4-5 лет с момента установления диагноза, а при высоком функциональном классе хронической сердечной недостаточности в течение первого года. Высокая пятилетняя смертность от хронической сердечной недостаточности сравнима со смертностью от наиболее злокачественных форм рака (например, рак легких III стадии), что не всегда осознается лечащими врачами.

Столь же неблагоприятная ситуация и с хронической обструктивной болезнью легких. Около 40% пожилых мужчин и около 20% пожилых женщин страдают хронической обструктивной болезнью легких. Смертность от хронической обструктивной болезнью легких занимает 4-5-е место среди причин смерти у лиц старше 45 лет, составляя для мужчин в возрасте 40-60 лет 65,6 на 100 000, что в 3,0-3,5 раза превышает уровень смертности женщин соответствующего возраста. Для мужчин старше 75 лет показатель смертности превышает 600 на 100 000. Почти в четверти случаев аутопсий лиц в возрасте старше 80 лет обнаруживаются признаки обструктивной эмфиземы легких.

Таким образом, индивидуальный прогноз при хронической сердечной недостаточности и ХОБЛ оказывается столь же неблагоприятным, а нередко и худшим, по сравнению со многими видами злокачественных новообразований. Отличительной чертой завершающего этапа жизни больных хронической сердечной недостаточностью и ХОБЛ является то, что длительный период стойких и прогрессирующих нарушений сердечно-сосудистой и дыхательной систем перемежается с эпизодами еще более значительного резкого ухудшения состояния.

Изнуряющие больного эпизоды декомпенсации сердечной и дыхательной недостаточности становятся со временем все более выраженными и клинически более тяжелыми, проявляясь главным образом нарастающей одышкой, удушьем, отечным синдромом и нейротрофическими расстройствами. Причем при ведении больных с хронической сердечной недостаточностью и хронической обструктивной болезнью легких, в отличие от онкологических больных, врач чаще всего сталкивается со сложностью и неопределенностью прогнозирования течения болезни ввиду высокой вероятности внезапной смерти или резкого ухудшения состояния, что существенно затрудняет лечение и оказание паллиативной помощи.

Несмотря на достигнутый за последние годы прогресс в лечении сердечной и дыхательной недостаточности, неблагоприятное влияние на течение болезни и ее прогноз оказывает низкая приверженность больных к лечению. По данным различных статистик, в 18-64% случаев и более пациенты после выписки из стационара не выполняют рекомендации врачей по приему лекарственных средств, соблюдению здорового образа жизни и устранению патологических стереотипов поведения (курение, злоупотребление алкоголем, переедание, избыточное употребление поваренной соли, воды и т. д.).

В связи с этим в процессе оказания больным паллиативной помощи особое значение имеет информирование пациентов и лиц, осуществляющих уход за ними, о заболевании, причинах, признаках и симптомах возможного обострения процесса, рациональном питании, допустимых физических нагрузках. Особое внимание следует уделить вопросам медикаментозной терапии: механизму действия лекарственных средств, необходимым дозам и регулярности приема препаратов, ожидаемым положительным и возможным побочным эффектам проводимой фармакотерапии.

Оправдано ведение больными или их родственниками дневников, содержащих сведения о появлении или усилении одышки, приступов удушья или болей за грудиной, об изменениях массы тела, количества выпитой жидкости и выделенной мочи, регулярности стула, появлении или увеличении отеков и т. д.

Больных хронической обструктивной болезнью легких в рамках оказания им паллиативной помощи целесообразно обучить способам дыхания, направленным на активизацию нижних отделов легких (брюшное дыхание) и дыхание с сопротивлением на выдохе. С целью уменьшения гипоксемии и тканевой гипоксии показана длительная кислородотерапия. Необходимо своевременно выявлять и корригировать внелегочную патологию, способную усугубить дыхательную недостаточность. С целью предотвращения обострений хронической обструктивной болезни легких на фоне вирусных инфекций (грипп) целесообразно своевременное проведение противогриппозной вакцинации.Необходим контроль за деятельностью кишечника и использованием слабительных средств и клизм, так как чрезмерное натуживание, связанное с запорами, способствует значительному повышению внутригрудного давления и усугублению дыхательной недостаточности.

Обязательна коррекция трофологического статуса и нарушений питания, ведущих к белково-энергетической недостаточности, уменьшению мышечной массы тела, развитию кахексии и возникновению трофических расстройств.

Деменция. Хроническое и постепенно прогрессирующее ухудшение интеллектуально-мнестических функций, ослабление, а в последующем и неадекватность эмоционального реагирования на окружающее принимает форму деменции, по данным различных статистик, у 4-5% лиц старше 70 лет и у 13-15% лиц, перешагнувших 80-летний рубеж.

Проявления деменции многообразны. Прежде всего, это ухудшение памяти, утрата способности к абстрактному мышлению, нарушение понятий, суждений, потеря критики, обеднение словарного запаса, расстройства корковых функций (афазия, апраксия, агнозия и др.). Со временем нарастают поведенческие и личностные изменения, прогрессируют апатия и безразличие к окружающему, иногда раздражительность и агрессивность, бессонница и анорексия. Нарушается походка, возникают длительные запоры, недержание мочи и кала. Психическая дезориентация проявляется прежде всего в утрате способности к целенаправленным действиям. Пациенты становятся безучастными и постепенно перестают вступать в контакт с окружающими, теряется способность к самообслуживанию и существованию без посторонней помощи.

При ведении больных с деменцией следует иметь в виду, что примерно в 15% случаев развитие деменции может быть обратимым и спровоцированным соматической патологией, а также хроническим алкоголизмом, привыканием к снотворным, транквилизаторам и другим психотропным средствам. У пожилых больных с цереброваскулярной недостаточностью и плохо контролируемой артериальной гипертензией может развиваться мультиинфарктная деменция, весьма напоминающая болезнь Альцгеймера.

Значительные трудности в оценке состояния больных возникают при появлении спутанности сознания на фоне далеко зашедшего слабоумия, когда становится сложным выявить преобладание и степень выраженности признаков интеллектуально-мнестических и психопатологических расстройств.

Пациенты с мнестическими и интеллектуальными проявлениями деменции без нарушений сознания могут жить долго. Ухудшение их состояния и снижение уровня функций происходит постепенно, неуклонно или ступенеобразно, в течение длительного времени. Средняя продолжительность их жизни с момента становления диагноза до смерти составляет около 8 лет. В течение всего этого времени нарастает потребность в паллиативной помощи и зависимость больных от окружающих, хотя сами больные не отдают себе в этом отчета, что весьма травмирует ухаживающих за ними людей.

Если коррекция обратимой деменции предполагает прежде всего лечение соматических заболеваний, спровоцировавших или усугубляющих ее развитие, то пациенты с необратимой деменцией нуждаются главным образом в паллиативных формах социально-бытовой помощи и психологической поддержки. Очень важно сохранить привычный для больного распорядок дня и обстановку повседневной жизни. Следует стремиться к сохранению физической активности и работе мысли дряхлеющего человека. Этому способствует общение с хорошо и давно знакомыми пациенту лицами, побуждение к доступной умственной и психической активности. Пациент должен находиться в спокойной, лишенной стимула обстановке, в достаточно освещенном в дневные и ночные часы помещении.

Следует периодически напоминать больным о текущем времени и месте их пребывания, помогать пользоваться корригирующими зрение и слух приборами (очки, слуховые аппараты), что может оказаться весьма эффективным при контролировании поведения дементных больных со спутанностью сознания.Необходимо всемерно стремиться к сохранению способности пациента в течение возможно длительного времени к самообслуживанию, хотя бы частичному, что способствует поддержанию жизнеспособности организма дряхлеющего человека. Важное значение имеет контроль приема лекарственных средств и исключение возможности их бесконтрольного применения. Старых дементных больных, особенно с элементами спутанности сознания и выраженными дефектами зрения и слуха, нецелесообразно помещать в непривычную для них обстановку или госпитализировать. Если же необходимость в этом возникает, то госпитализации должна предшествовать тщательная психотерапевтическая подготовка.

По мере прогрессирования одряхления организма и нарастания деменции все более необходимым становится каждодневный уход, кормление беспомощного, а нередко в последующем и недвижимого человека, контроль за выполнением естественных физиологических функций, чистотой кожи, предупреждение возникновения соматической патологии (например, аспирационной пневмонии или восходящей уроинфекции), борьба с проявлениями нейротрофических расстройств (пролежни, контрактуры и т. д.), присоединяющихся на финальном этапе болезней старости.

С целью поддержания жизненно важных функций в рамках паллиативной помощи осуществляется симптоматическая терапия.

Обсуждение вопросов, связанных со смертью
По мнению экспертов Европейского регионального бюро Всемирной организации здравоохранения, в связи с развитием цивилизации и здравоохранения, повышенным уровнем жизни и увеличением ее продолжительности, люди, живущие в развитых странах, становятся все более и более как бы «отчужденными» от явлений смерти и умирания. В прошлые века эта тенденция наблюдалась в меньшей мере, что связывается с большей религиозностью и духовностью предыдущих поколений.В век технизации и повсеместной компьютеризации людям становится все труднее открыто обсуждать вопросы, связанные со смертью. Эта тема оказывается далека от повседневной действительности и люди перестают воспринимать ее как реальность. В этом отношении умирающие люди нередко оказываются в крайне уязвимом положении, будучи абсолютно не готовыми к неизбежному для каждого уходу из жизни.

В соответствии с Методическими рекомендациями, утвержденными Постановлением Министерства труда и социального развития Российской Федерации от 14 ноября 2003 года N 76, государственное или муниципальное учреждение социального обслуживания населения "Геронтологический центр" рекомендуется создавать в целях оказания социальных услуг гражданам пожилого возраста и инвалидам (мужчинам старше 60 лет, женщинам старше 55 лет), частично или полностью утратившим способность к самообслуживанию и нуждающимся по состоянию здоровья в постороннем уходе и наблюдении.

Геронтологический центр может осуществлять социальное обслуживание граждан старших возрастных групп, профилированное в соответствии с их возрастом, состоянием здоровья, социальным положением и в зависимости от степени их нуждаемости в постороннем уходе в стационарных, полустационарных и надомных условиях. Численность граждан старших возрастных групп, обслуживаемых в Геронтологическом центре, и форма предоставляемого социального обслуживания определяются органом социальной защиты населения, в ведении которого находится Геронтологический центр, с учетом демографической структуры населения соответствующей административной территории.

Геронтологический центр может создаваться в субъекте Российской Федерации или муниципальном образовании с численностью граждан старших возрастных групп не менее 10 тыс. человек.

Геронтологический центр предназначен для предоставления социального обслуживания гражданам старших возрастных групп, целью которого является продление активного долголетия и сохранение удовлетворительного жизненного потенциала указанной категории граждан. Основными задачами деятельности Геронтологического центра являются:

Предоставление социальных услуг гражданам старших возрастных групп (уход, организация питания, содействие в получении медицинской, правовой, социально-психологической и натуральных видов помощи, помощь в профессиональной подготовке, трудоустройстве, организации досуга, ритуальные и другие услуги), в том числе дополнительных, на дому, в стационарных и полустационарных условиях;

Проведение мониторинга социального положения граждан старших возрастных групп, проживающих на территории обслуживания Геронтологического центра, их возрастной структуры, состояния здоровья, функциональных способностей и уровня доходов в целях своевременного составления прогноза и дальнейшего планирования организации и повышения результативности социального обслуживания граждан старших возрастных групп;

Внедрение результатов научных исследований в области социальной геронтологии и гериатрии в практику Геронтологического центра;

Взаимодействие с органами и организациями, в том числе научно-исследовательскими организациями, учреждениями социального обслуживания населения, по вопросам организации социального обслуживания граждан старших возрастных групп, включая вопросы практического применения социальной геронтологии и гериатрии в социальном обслуживании граждан старших возрастных групп.

В Геронтологическом центре могут создаваться следующие структурные подразделения:

По оказанию социальных услуг в стационарных, полустационарных и надомных условиях (отделение милосердия, отделение для предоставления социальных услуг социально и физически активным гражданам старших возрастных групп, отделение дневного (ночного) пребывания, специализированное отделение помощи на дому, отделение срочной социальной помощи и другие);

Организационно-методическое отделение;

Социально-реабилитационное отделение;

Геронтопсихиатрическое отделение;

Социально-психологическое отделение;

Социально-медицинское отделение;

Другие подразделения и службы, соответствующие целям и задачам деятельности Геронтологического центра.

Организационно-методическое отделение создается для:

Проведения мониторинга социального положения граждан старших возрастных групп, определения их потребности в социальном обслуживании с учетом демографической ситуации (возрастного состава, соотношения численности, продолжительности жизни, смертности, рождаемости), состояния здоровья, тенденций и причин старения (общее состояние здоровья, уровень оказываемой медицинской помощи и снижение физической активности) и других критериев;

Составления технологий социального обслуживания граждан старших возрастных групп с учетом научных разработок социальной геронтологии и гериатрии и организации работы по их внедрению в практику Геронтологического центра;

Отслеживания и анализа научных разработок социальной геронтологии и гериатрии;

Разработки направлений (прогнозов, программ, концепций, стратегий, технологий) деятельности Геронтологического центра по применению социальной геронтологии и гериатрии при предоставлении социального обслуживания с учетом сохранения национальных традиций социальной работы;

Определения направлений развития дополнительных социальных услуг, оказываемых Геронтологическим центром гражданам старших возрастных групп;

Оценки эффективности и качества предоставляемого Геронтологическим центром социального обслуживания гражданам старших возрастных групп;

Взаимодействия с органами и организациями по вопросам социального обслуживания, а также социальной геронтологии и гериатрии.

Социально-реабилитационное отделение создается для:

Проведения реабилитации граждан старших возрастных групп, проживающих в Геронтологическом центре, включающей реактивацию, ресоциализацию и реинтеграцию;

Проведения мероприятий, направленных на продление активного долголетия граждан старших возрастных групп;

Разработки и проведения мероприятий, направленных на сохранение жизнедеятельности граждан старших возрастных групп по месту жительства и развитие их способностей к бытовому самообслуживанию и организации посильной трудовой деятельности;

Выработки рекомендаций и оказания содействия гражданам старших возрастных групп в формировании поведенческих форм, включающих трудовую реабилитацию и расширение индивидуальных способностей и возможностей: физической активности, приобретения, восстановления и поддержания навыков трудовой деятельности, снижения уровня зависимости от посторонней помощи и другое.

Геронтопсихиатрическое отделение создается для:

Оказания социальных услуг гражданам старших возрастных групп, страдающим психическими расстройствами в сочетании со множественной соматической патологией;

Проведения медико-социальной реабилитации с целью продления активной жизнедеятельности и сохранения удовлетворительного жизненного потенциала граждан старших возрастных групп с личностными изменениями, интеллектуально-мнестическими и психическими расстройствами;

Внедрения в практику современных и эффективных методов социального обслуживания граждан старших возрастных групп с личностными изменениями, интеллектуально-мнестическими и психическими расстройствами, не имеющих установленных медицинских противопоказаний для оказания социальных услуг;

Социально-психологическое отделение создается для:

Разработки социально-психологических методик, направленных на сохранение удовлетворительного жизненного потенциала граждан старших возрастных групп;

Выявления нуждаемости граждан старших возрастных групп, обслуживаемых в Геронтологическом центре, в социально-психологической помощи и выработки рекомендаций по формированию микроклимата в коллективе граждан старших возрастных групп, размещения их с учетом психологической совместимости;

Организации службы "телефон доверия пожилых людей";

Проведения мероприятий по развитию социального туризма и отдыха граждан старших возрастных групп;

Социально-медицинское отделение предназначается для:

Взаимодействия с лечебно-профилактическими, санитарно-эпидемиологическими и иными учреждениями здравоохранения по вопросам организации предоставления социально-медицинских услуг гражданам старших возрастных групп;

Проведения мониторинга обеспечения социально-медицинской помощью и лекарственными препаратами граждан старших возрастных групп, которым оказываются социальные услуги;

Разработки перечня и порядка оказания гражданам старших возрастных групп дополнительных социально-медицинских услуг.

Социальные услуги в Геронтологическом центре оказываются гражданам старших возрастных групп, нуждающимся в посторонней помощи в связи с частичной или полной утратой возможности самостоятельно удовлетворять свои жизненные потребности вследствие ограничения способности к самообслуживанию и (или) передвижению и не имеющим медицинских противопоказаний к обслуживанию в учреждениях социального обслуживания.

Противопоказаниями к принятию на обслуживание в Геронтологический центр граждан старших возрастных групп могут являться активные формы туберкулеза, хронический алкоголизм, карантинные инфекционные заболевания, тяжелые психические расстройства, венерические и другие заболевания, требующие лечения в специализированных учреждениях здравоохранения в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Социальные услуги могут предоставляться гражданам старших возрастных групп в Геронтологическом центре на основании:

Личного письменного заявления, а для лиц, признанных в установленном порядке недееспособными, - письменного заявления их законных представителей, представленного в орган социальной защиты населения, в ведении которого находится Геронтологический центр;

Направления на социальное обслуживание, выданного органом социальной защиты населения, в ведении которого находится Геронтологический центр;

Договора об оказании социальных услуг, заключаемого между гражданами старших возрастных групп или их законными представителями и Геронтологическим центром, в случаях, установленных законодательством Российской Федерации.